Stammkunden-Karten

Titel:  Vorname:  Nachname: 
Geschlecht: weiblich ♀ / männlich ♂ / keine Angabe

Straße & Hausnummer: 
PLZ:  Ort: 

Sozialversicherungsnummer:  Geburtsdatum: 
Krankenkasse:  ÖGK (österreichische Gesundheitskasse) KFA Steyr KFG (Gemeindebedienstete) KFL (Landesbedienstete) KFW (Beamte Wels) LKUF (Lehrer) MKF (Magistrat Linz) SVS-GW (gewerbliche Wirtschaft) SVS-LW (Bauern) BVAEB-OEB (öffentlich Bedienstete) BVAEB-EB (Eisenbahnen und Bergbau) (keine Angabe) (die ÖGK entspricht den ehemaligen Gebietskrankenkassen)

Telefonnummer (wenn gewünscht):
Ich möchte Neuigkeiten per E-Mail erhalten an

Ich möchte die Umwelt schonen und hole die Karte bei meinem nächsten Besuch in der Apotheke ab.
Ich möchte nur den Strichcode zum Speichern auf meinem Smartphone (per E-Mail).
Bitte schicken Sie mir die Karte zu.

Ich habe die Einwilligungserklärung gelesen. Hier ist die ausführliche Datenschutzerklärung.

Antrag absenden Formular leeren